EFUSI PLEURA

Pada gangguan sistem pernafasan terutama penyakit efusi pleura dapat menimbulkan berbagai masalah keperawatan. Pada bab ini akan membahas tentang salah satu masalah keperawatan pada ganguan sistem pernafasan terutama pada penyakit efusi pleura. Pada bab ini penulis juga akan membahas tentang konsep dasar gangguan sistem pernafasan terutama penyakit efusi pleura.




A. Tidak efektif Pola Nafas
Tidak efektif pola nafas adalah keadaan dimana seorang individu mengalami kehilangan ventilasi yang aktual atau potensial yang berhubungan perubahan pola nafas. (Carpenito, 2001, hal 315)
Tidak efektif pola nafas adalah suatu kondisi dimana tidak adekuatnya proses inspirasi dan ekspirasi atau pengisian dan pengosongan paru – paru. (Craven, 2000, hal 799 )
Seseorang dikatakan mengalami gangguan pola nafas harus memiliki kriteria berupa (Carpenito, 2001, hal 315).
1. Data Mayor
Terjadi perubahan dalam pola nafas (dari nilai dasar), perubahan pada nadi (frekuensi, irama, kualitas).


2. Data Minor
Takipnea, hiperventilasi, pernafasan disritmik, pernafasan sukar dan berhati – hati.
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi perubahan pola nafas (Carpenito, 2001, hal 315).
1. Berhubungan dengan sekresi yang kental atau sekresi yang berlebihan akibat infeksi fibrosis kistik atau influenza.
2. Berhubungan dengan immobilitas, sekresi statis, batuk tak efektif akibat trauma kepala, cedera cerebrovaskular.

B. Pengkajian Sistem Pernafasan
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Iyer et al,1996). Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai kebutuhan klien. Oleh karena itu pengkajian yang akurat, lengkap, sesuai dengan kenyataan merupakan hal yang sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan memberikan pelyanan keperawatan sesuai dengan respon individu, sebagaimana yang telah di tentukan dalam standar praktik keperawatan dari ANA (American Nursing Asociation).

Adapun yang perlu dikaji pada klien dengan efusi pleura menurut Thomson (1997, hal 169) adalah sebagai berikut :
1. Insufisiensi pernafasan
a.) Distress pernafasan : tacypnea, penurunan pergerakan dinding dada, sesak nafas, gelisah, tachycardi, penurunan suara nafas, perkusi dullnes.
2. Infeksi bronkopulmonari
Temperatur : sputum spesimen untuk kultur, dan sensistivitas.
3. Psikososial
Khawatir sesak dan atau tidak cukup udara, potensial takut dari ketidaktahuan akibat efusi pleura.

C. Patofisiologi
Menurut Guyton dan Hall (1997, hal 597) tujuan dari pernafasan adalah untuk menyediakan oksigen bagi jaringan dan membuang karbondioksida. Untuk mencapai tujuan ini pernafasan dapat di bagi menjadi empat peristiwa fungsional utama ; (1) ventilasi paru, yang berarti masuk dan keluarnya udara antara atmosfir dan alveoli paru, (2) difusi oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan darah, (3) transfor oksigen dan karbondioksida dalam darah dan cairan tubuh dari dan ke sel, (4) pengaturan ventilasi dan hal – hal lain yang berkaitan dengan pernafasan.
Agar memahami itu semua maka penulis akan membahas tentang anatomi dan fisiologi pernafasan secara ringkas agar dapat digunakan sebagai dasar untuk memahami konsep patologis penyakit sistem pernafasan terutama efusi pleura yang akan dibahas pada bagian berikutnya.

1. Anatomi Fisiologi Sistem Pernafasan
Sistem pernafasan dibagi menjadi dua bagian yaitu saluran penafasan bagian atas, yang terdiri dari hidung, faring, dan laring, saluran pernafasan bagian bawah yaitu terdiri dari trakea, bronkus dan paru paru.
Gambar 1.1 Anatomi Sistem Pernafasan


Sumber : http://britanica.net

Paru adalah struktur elastik yang dibungkus dalam sangkar toraks, yang merupakan suatu bilik udara kuat dengan dinding yang dapat menahan tekanan. Ventilasi membutuhkan gerakan dinding sangkar toraks dan dasarnya, yaitu digfragma. Efek dari gerakan ini adalah secara bergantian meningkatkan dan menurunkan kapasitas dada. Ketika dalam kapasitas dada meningkat, udara masuk melalui trakea (inspirasi), karena penurunan tekanan di dalam, dan mengembangkan paru. Ketika dinding dada dan diafragma kembali ke ukuran semula (ekspirasi), paru – paru yang elastis tersebut mengempis, dan mendorong udara keluar melalui bronkus dan trakea.
Gambar 1.2 Anatomi Paru – Paru
Sumber : http://britanica.net

Pleura merupakan bagian terluar dari paru – paru di kelilingi oleh membran halus, licin yang juga meluas untuk membungkus dinding anterior toraks dan permukaan superior difragma. Pleura parietalis melapisi toraks, dan pleura viseralis melapisi paru – paru. Antara kedua pleura ini terdapat ruang, yang disebut spasium pleura, yang mengandung sejumlah kecil cairan yang jumlahnya antara 10 – 15 ml yang melicinkan permukaan dan memungkinkan keduanya bergeser dengan bebas selama ventilasi.
Gambar 1.3 Anatomi lapisan pleura
Sumber : http://kappamedical.net

Pernafasan adalah proses ganda, yaitu menghirup udara dari luar yang mengandung oksigen kedalam tubuh, serta menghembuskan udara yang banyak mengandung karbondioksida sebagai sisa dari oksidasi keluar dari tubuh. Penghisapan ini disebut inspirasi dan penghembusan disebut ekspirasi. Fungsi pernafasan adalah mengambil oksigen yang kemudian dibawa oleh darah keseluruh tubuh untuk proses metabolisme, dan mengeluarkan karbondioksida sebagai sisa dari metabolisme. Dalam proses pertukaran gas antara oksigen dan karbondioksida terjadi bila ada perbedaan tekanan. Proses ini disebut dengan difusi. Oksigen berdifusi dari alveoli kedalam darah kapiler paru karena tekanan oksigen (Po2) dalam alveoli lebih besar dari pada Po2 dalam darah paru. Kemudian dalam jaringan, Po2 yang sangat tinggi dalam darah kapiler menyebabkan oksigen berdifusi kedalam sel.
Sebaliknya , bila oksigen dimetabolisme dalam sel untuk membentuk karbondioksida, tekanan karbondioksida (Pco2) meningkat, sehingga karbondioksida berdifusi kedalam kapiler jaringan. Demikian juga, karbondioksida berdifusi keluar dari darah masuk kedalam alveoli karena Pco2 dalam darah kapiler paru lebih besar dari pada dalam alveoli.
Pada dasarnya, transpor dan karbondioksida oleh darah tergantung pada difusi keduanya dan aliran darah.
Empat proses yang berhubungan dengan pernafasan pulmoner adalah sebagai berikut :
b. Ventilasi pulmoner, gerakan pernafasan yang menukar udara dalam alveoli dengan udara luar.
c. Arus darah melalui paru – paru, darah mengandung oksigen masuk keseluruh tubuh dan darah yang mengandung karbondioksida masuk keparu – paru.
d. Distribusi arus udara dan arus darah sedemikian rupa dengan jumlah yang tepat yang bisa dicapai untuk semua bagian.
e. Difusi gas yang menembus membran alveoli dan kapiler karbondioksida lebih mudah berdifusi dari pada oksigen
Mekanisme pernafasan diatur dan dikendalikan oleh dua faktor utama yaitu kimia dan pengaturan pengendalian saraf. Adanya faktor – faktor tertentu merangsang pusat pernafasan yaitu medula oblongata, mengeluarkan impuls yang disalurkan melalui saraf spinalis ke otot pernafasan.
a. Pengendalian otot saraf. Pusat otomatis dalam medula oblongata mengeluarkan impuls eferen ke otot pernafasan melalui radik saraf servikalis dihantarkan kediagfragma oleh saraf prenikus. Impuls ini memberikan kontriksi ritmik pada otot digfragma dan interkostalis yang kecepatannya kira – kira 15 kali setiap menit.
b. Pengendalian secara kimia meliputi frekuensi kecepatan dan kedalamannya gerakan pernafasan. Pusat pernafasan dalam sum – sum tulang belakang sangat peka sehingga kadar alkali harus dapat di pertahankan. Karbondioksida adalah produksi asam dari metabolisme dan bahan asam kimia ini merangsang pusat pernafasan untuk mengirim keluar impuls saraf yang bekerja atas otot pernafasan.

2. Konsef Dasar Efusi Pleura
a. Definisi
Efusi Pleura adalah akumulasi cairan pada rongga pleura (Guyton dan Hall, 1997, hal 623).
Efusi pleura adalah akumulasi cairan pada rongga pleura. (Black, 1997, hal 1166)
Efusi pleura adalah kumpulan cairan dalam rongga pleura antara viseral dan parietal. (Brunner dan Suddars, 1996, hal 502)
Efusi pleura adalah kelebihan akumulasi cairan nonpurulent dalam rongga pleura antara viseral dan parietal. (Thomson, 1997, hal 167)
Jadi, dapat disimpulkan bahwa efusi pleura adalah akumulai cairan di rongga pleura baik pleura viseralis maupun pleura parietalis.
b. Rongga Pleura
Pleura adalah membran tipis yang terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura viseralis dan pleura parietalis. Kedua lapisan ini bersatu di daerah hilus arteri dan mengadakan penetrasi dengan cabang utama bronkus, arteri dan vena bronkiaks, serabut saraf dan pembuluh limfe. Secara histologis kedua lapisan ini terdiri atas sel mesotelial, jaringan ikat, pembuluh darah kapiler dan pembuluh getah bening. Pleura parietalis melapisi toraks, dan pleura viseralis melapisi paru – paru. Antara kedua pleura ini terdapat ruang, yang disebut spasium pleura, yang mengandung sejumlah kecil cairan yang jumlahnya antara 10 – 15 ml yang melicinkan permukaan dan memungkinkan keduanya bergeser dengan bebas selama ventilasi.

c. Etiologi
Efusi pleura tidak timbul dengan sendirinya umumnya karena ada penyebab sebelumnya. Adapun penyebab efusi eksudat dan transudat menurut Thomson (1997, hal 167)
1) Eksudat : infeksi virus, tuberkulosis, infeksi bakteri, trauma dada, pankreatitis, demam rematik, penyakit vaskular, kanker, infark paru.
2) Transudat : dialisis peritoneal, perikarditis, sirosis hepatis, gagal jantung, penyakit ginjal.
d. Gejala Klinis
Pada kebanyakan penderita umumnya asimptomatis atau memberikan gejala demam, ringan dan berat badan yang menurun seperti pada efusi yang lain. Nyeri dada yang dapat menjalar ke daerah permukaan karena inervasi syaraf interkostalis dan segmen torakalis atau dapat menyebar ke lengan. Nyerinya terutama pada waktu bernafas dalam, sehingga pernafasan penderita menjadi dangkal dan cepat. Sesak napas dapat terjadi pada waktu permulaan pleuritis disebabkan karena nyeri dadanya dan apabila jumlah cairan efusinya meningkat, terutama kalau cairannya penuh. Batuk pada umumnya non produktif dan ringan terutama apabila disertai dengan proses tuberkulosis di parunya.
e. Tidak Efektif Pola Nafas Akibat Penyakit Efusi Pleura
1) Penyebab Tidak Efektif Pola Nafas
Efusi pleura terjadi karena tertimbunnya cairan pleura secara berlebihan sebagai akibat transudasi (perubahan tekanan hidrostatik dan onkotik) dan eksudasi (perubahan permeabilitas membran) pada permukaan pleura seperti terjadi pada proses infeksi dan neoplasma. Pada keadaan normal ruangan interpleura terisi sedikit cairan untuk sekedar melicinkan permukaan kedua pleura parietalis dan viseralis yang saling bergerak karena pernapasan. Cairan disaring keluar pleura parietalis yang bertekanan tinggi dan diserap oleh sirkulasi di pleura viseralis yang bertekanan rendah.
Di samping sirkulasi dalam pembuluh darah, pembuluh limfe pada lapisan sub epitelial pleura parietalis dan viseralis mempunyai peranan dalam proses penyerapan cairan pleura tersebut. Jadi mekanisme yang berhubungan dengan terjadinya efusi pleura pada umumnya ialah kenaikan tekanan hidrostatik dan penurunan tekanan onkotik pada sirkulasi kapiler, penurunan tekanan kavum pleura, kenaikan permeabilitas kapiler dan penurunan aliran limfe dari rongga pleura, sehingga yang pada awalnya paru – paru dapat memuat 4.500 – 5000 ml di karenakan ekspansi paru menurun akibat adanya penumpukan cairan di rongga pleura yang memberi tahanan pada saat inspirasi dan ekspirasi maka paru – paru hanya dapat memuat udara di bawah kapasitas total paru – paru. Sebagai dampak dari tersebut tubuh berespon agar dapat memenuhi kebutuhan oksigen melalui peningkatan frekuensi pernafasan.
Efusi pleura dapat terjadi akibat trauma yakni trauma tumpul, laserasi, luka tusuk pada dada, ruptur esofagus karena muntah hebat atau karena pemakaian alat waktu tindakan esofagoskopi. Jenis cairan dapat berupa serosa (eksudat/ transudat), hemotoraks, kilo¬toraks, dan empiema.
Analisis cairan efusi dapat menentukan lokasi trauma, misal pada ruptur esofagus kadar pH nya rendah (pH 6,5) karena terkontaminasi dengan 'asam lambung, kadar amilase dalam cairan pleura meningkat karen adanya air ludah (saliva) yang tertelan masuk ke dalam rongga pleura ( Suyono, 2003, hal 935)
Efusi pleura dibagi menjadi dua, yaitu dapat berupa aksudat dan transudat. Eksudat terjadi karena peningkatan permeabilitas membran kapiler kerena suatu peradangan suatu sel atau jaringan yang disebabkan oleh infeksi, infark, neoplasma, dan lain-lain. Penyakit yang dapat menimbulkan eksudat seperti pleuritis, pankreatitis, lupus eritematosus sistemik, skleroderma, rhematoid, ca paru, proses metastasis. Transudat terjadi karena tidak imbangnya produksi dan reabsorbsi (tekanan hidrostatik meningkat sedang tekanan osmotik turun). Penyakit yang dapat menimbulkan transudat: gagal jantung kiri, sindroma nefrotik, obstruksi vena cava superior, sirosis hepatis (Thomson, 1997, hal 167)

f. Pemeriksaan Penujang
1) Foto dada, akumulasi cairan akan terlihat pada bagian anterior dan posterior.
2) Analisa gas darah, untuk mengetahui kadar oksigen dan karbondioksida
3) Torakosintesis, untuk menganalisis cairan pleura. (Lihat tabel 1.2)

g. Penatalaksanaan Klien Dengan Efusi Pleura

Gambar1.5 Penetalaksanaan Klien Dengan Efusi Pleura
Sumber : http://kappamedical.net


D. Diagnosa Keperawatan, Perencanaan, Implementasi Dan Evaluasi
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasikan dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (Carpenito, 2001).
Adapun diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan efusi pleura menurut Thomson (1997, hal 169) adalah kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kolapsnya alveolar.
Tujuan : pertukaran gas optimal, gas darah dalam batas normal
Rencana tindakan :
1. Kaji tanda gelisah, bingung. Rasional : dapat mengindikasikan penurunan gas darah akibat gangguan pernafasan.
2. Monitor adanya tanda – tanda atelektasis.
3. Atur posisi klien dengan memberikan posisi yangn nyaman untuk bernafas.
4. Bantu dengan prosedur torakosintesis dan monitor respon klien setelah prosedur.
5. Kaji tanda – tanda infeksi sekunder di area paru – paru atau rongga pleura.
6. Kaji selang dada berada pada tempatnya.
Kriteria evaluasi yang di harapkan pada klien dengan efusi pleura menurut Thomson (1997, hal 169) adalah pertukaran gas optimal, gas darah dalam batas normal, cairan dalam rongga pleura dalam batas jumlah minimal, foto dada tidak memperlihatkan adanya akumulasi cairan, suara nafas jelas, suara perkusi resonan pada semua daerah paru.